咨询内容：

我父亲在深圳工作十余年，前年类风湿性关节炎复发，之前一直都是药物控制，但效果不好，今年听说国产阿达木生物制剂进入医保，费用为1200左右一支，医保可以报销80%左右，这样加上检查费用，需要自费部分大概500左右，刚开始几次去医院治疗都可以顺利走医保报销。但是最近医院通知说，医保局出了最新规定，二档医保住院费用必须达到3000才能走医保报销，否则只能全部自费，目前一支单抗1200左右加上检查费用是完全不够3000的，等于就是以后的的治疗无法走医保报销。这与阿达木进入医保普惠广大病人患者的初衷相违背了。我想请问一下相关领导，对于这种情况，您们建议此类的病人去哪里治疗。一个月3000多的治疗费用对于普通的患者来说根本承担不起。忘领导们能够回复

回复内容：

您好，工作人员致电咨询人，在线依据《深圳市社会医疗保险办法》第二十三条：参保人发生的医疗费用中属于基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围内的（以下简称基本医疗费用）由基本医疗保险基金按本办法规定支付；属于地方补充医疗保险支付范围的（以下简称地方补充医疗费用）由地方补充医疗保险基金按本办法规定支付。第五十五条：参保人住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，未超过起付线的由参保人支付；超过起付线的部分，分别由基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金按规定支付。起付线按照医院级别设定，市内一级以下医院为100元，二级医院为200元，三级医院为300元；市外医疗机构已按规定办理转诊或备案的为400元，未按规定办理转诊或备案的为1000元。参保人转诊到不同医院住院治疗的，分别计算起付线。向其解释阿达木单抗为医保目录范围内限制性药物，限以下情况方可支付：1.诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者；诊断明确的强直性脊柱炎（不含放射学前期中轴性脊柱关节炎）NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者；并需风湿病专科医师处方。2.对系统性治疗无效、禁忌或不耐受的中重度斑块状银屑病患者，需按说明书用药。参保人住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，未超过起付线的由参保人支付；超过起付线的部分，分别由基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金按规定支付。未设置“达到3000元才能报销”的限制，已引导其第一种情况可询问专业医生，明确是否符合限制性条件，第二种情况可联系该医疗机构医保办沟通确认。咨询人表示知悉。感谢您对我局工作的关注与支持！

回复单位：

深圳市医疗保障局 2020.11.16